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境外就業人員意外救援及醫療保險
發布時間:2017-10-05   

  總  則

  第一條 本保險合同(以下簡稱“本合同”)由保險條款、投保單或者其他投保文件、保險單或者其他保險憑證、附貼批單以及其他有關約定書構成。凡涉及本合同的約定,均應當采用書面形式。

  第二條 投保時年齡在十六周歲與六十周歲間(含本數),身體健康,能正常工作或者正常生活,憑有效證件通過合法途徑于境外合法就業的公民,可作為被保險人。投保時,投保人或者被保險人應向保險人告知被保險人前往的國家和地區。

  第三條 具有完全民事行為能力的被保險人本人、對被保險人有保險利益的其他人或者組織,可作為本合同的投保人。

  第四條 受益人包括身故保險金受益人、其他保險金受益人。

  (一)身故保險金受益人

  訂立本合同時,被保險人或者投保人可指定一人或者數人為身故保險金受益人,但投保人指定身故保險金受益人時須經被保險人同意。投保人為與其有勞動關系的勞動者投保人身保險,不得指定被保險人及其近親屬以外的人為受益人。

  被保險人,或者投保人經被保險人同意,可以變更身故保險金受益人,但需書面通知保險人,由保險人在保險單或者其他保險憑證上批注或者附貼批單。對因身故保險金受益人變更發生的法律糾紛,保險人不承擔任何責任。

  身故保險金受益人為數人的,應當確定受益順序和受益份額;未確定受益份額的,各受益人按照相等份額享有受益權。

  被保險人死亡后,有下列情形之一的,身故保險金作為被保險人的遺產,由保險人依照《中華人民共和國繼承法》的規定履行給付保險金的義務:

  1.沒有指定受益人,或者受益人指定不明無法確定的;

  2.受益人先于被保險人死亡,沒有其他受益人的;

  3.受益人依法喪失受益權或者放棄受益權,沒有其他受益人的。

  受益人與被保險人在同一事件中死亡,且不能確定死亡先后順序的,推定受益人死亡在先。

  (二)其他保險金受益人

  除依法另有指定外,其他保險金的受益人為被保險人本人。

  保險責任

  第五條 本保險分設境外意外傷害保險責任、境外突發急性病身故保險責任、境外意外醫療保險責任、境外急性病醫療保險責任、境外緊急援助保險責任、短期回國期間保險責任等六項保險責任,供投保人選擇投保。但投保人在投保境外意外傷害保險責任的基礎上,方可選擇投保其他各項保險責任。

  第六條境外意外傷害保險責任:

  保險期間內,若被保險人在境外遭受意外,并以該意外為直接、完全原因而身故或者傷殘,保險人按下列約定承擔保險責任。

  (一)意外身故保險責任

  被保險人自遭受該意外之日起一百八十日內以該意外為直接、完全原因而身故的,保險人按本合同載明的該被保險人的境外意外傷害保險金額給付意外身故保險金,同時本合同約定的對該被保險人的保險責任終止。

  被保險人因遭受該意外而下落不明,后經法院宣告死亡的,保險人按本合同載明的該被保險人的境外意外傷害保險金額給付意外身故保險金,同時本合同約定的對該被保險人的保險責任終止。但若該被保險人生還,保險金申請人應當于知道或者應當知道被保險人生還后三十日內退還保險人已給付的意外身故保險金,然后本合同約定的對該被保險人的保險責任應當視為未因該次宣告死亡而終止;保險金申請人未在三十日內退還的,保險人有權追索。

  被保險人身故或者被宣告死亡前,保險人根據本合同針對其已給付意外傷殘保險金的,意外身故保險金應當扣除已給付金額。

  (二)意外傷殘保險責任

  被保險人自遭受該意外之日起一百八十日內以該意外為直接、完全原因而導致《人身保險傷殘評定標準及代碼》(保監發[2014]6號, 標準編號為JR/T 0083-2013,以下簡稱《新標準》,下同)中所列傷殘之一的,保險人按《人身保險傷殘評定標準及代碼》中與該項傷殘對應的給付比例和該被保險人的境外意外傷害保險金額的乘積給付意外傷殘保險金。若至該意外發生之日起第一百八十日該被保險人的傷殘程度仍未完全確定,保險人根據該意外發生之日起第一百八十日該被保險人的身體情況進行傷殘鑒定,并據此給付意外傷殘保險金。

  人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔,傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%,傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%,每級相差10%。

  保險人根據本合同針對每一被保險人給付的意外身故保險金、意外傷殘保險金累計以其境外意外傷害保險金額為上限,當達到該限額時,本合同約定的對該被保險人的境外意外傷害保險責任終止。

  第七條 境外突發急性病身故保險責任:

  保險期間內,若被保險人在境外突發急性病,并直接、完全因此而在急性病發作之日起七日內身故,保險人按本合同載明的該被保險人的境外突發急性病身故保險金額給付突發急性病身故保險金,同時本合同約定的對該被保險人的境外突發急性病身故保險責任終止。

  第八條境外意外醫療保險責任:

  若保險期間內被保險人因在境外遭受意外而在境外醫療機構接受相應治療,對其治療該意外導致的傷害發生的醫學必要的、符合通常慣例水平的下列費用:多人病房費、急診室費、手術室費、恢復室費,處方藥品費、醫療器材費,醫生費、麻醉費,檢查化驗費,膳食費(以下統稱“每次意外合理費用”),扣除投保時保險人和投保人約定的免賠額后,保險人按投保時與投保人約定的比例給付意外醫療保險金,但以該被保險人此次意外合理費用扣除該被保險人依法律和政府規定或者從其他福利計劃或者醫療保險計劃或者從第三方取得全部或者部分補償后的余額為上限。

  被保險人在境外遭受意外事故而返回國內接受治療,對其返回境內之日起30日內在保險人指定或認可的醫療機構治療由該次意外引致的傷害所支出的符合當地城鎮職工基本醫療保險規定的支/給付范圍和標準的、醫學必要的醫療費用,保險人按照約定給付意外醫療保險金。

  保險期間屆滿時該被保險人住院治療仍未結束的,保險人繼續承擔境外意外醫療保險責任至其當次住院出院之時或者對應意外發生之日起第一百八十日的二十四時(以先發生者為準)止。

  保險人根據本合同針對每一被保險人給付的意外醫療保險金累計以其境外意外醫療保險金額為上限,當達到該限額時,本合同約定的對該被保險人的境外意外醫療保險責任終止。

  第九條 境外急性病醫療保險責任:

  保險期間內,若被保險人在境外突發急性病,在境外醫療機構接受相應治療至病情穩定,對其在該期間每次治療發生的醫學必要的、符合通常慣例水平的下列費用:多人病房費、急診室費、手術室費、恢復室費,處方藥品費、醫療器材費,醫生費、麻醉費,檢查化驗費,膳食費(以下統稱“每次急性病合理費用”),扣除投保時保險人和投保人約定的免賠額后,保險人按與投保人約定的比例給付急性病醫療保險金,但以該被保險人此次保險責任范圍內的費用扣除該被保險人依法律和政府規定或者從其他福利計劃或者醫療保險計劃取得全部或者部分補償后的余額為上限。

  被保險人在境外突發急性病而返回國內接受治療,對其返回境內之日起30日內在保險人指定或認可的醫療機構治療由該次突發急性病引致的傷害所支出的符合當地城鎮職工基本醫療保險規定的支/給付范圍和標準的、醫學必要的醫療費用,保險人按照約定給付意外醫療保險金。

  保險期間屆滿時該被保險人住院治療仍未結束的,保險人繼續承擔境外急性病醫療保險責任至其當次住院出院之時或者對應突發急性病發作之日起第三十日的二十四時(以先發生者為準)止。

  保險人根據本合同針對每一被保險人給付的急性病醫療保險金累計以其境外急性病醫療保險金額為上限,當達到該限額時,本合同約定的對該被保險人的境外急性病醫療保險責任終止。

  第十條境外緊急援助保險責任:

  保險期間內,被保險人遇有下列各項境外緊急援助需要的,被保險人或者其代表可撥打保險人指定的二十四小時援助電話,根據其援助請求,保險人將通過指定的援助機構(以下簡稱“指定援助機構”)按下列約定為被保險人提供援助服務并代理保險人按約定承擔相應費用。

  (一)信息咨詢

  指定援助機構可為被保險人提供關于天氣、航班、酒店、銀行、使領館、護照、簽證、疫苗接種信息,醫院、診所及醫生名稱、地址、電話、辦公時間、特色專科等信息,并可在被保險人行李和個人物品被搶或者丟失時就如何向有關機構報案提供指引。

  (二)緊急口信傳遞

  保險期間內身處境外的被保險人無法與其直系親屬取得聯系的,指定援助機構可協助被保險人將有關信息盡快通知其直系親屬。

  (三)短時緊急翻譯服務

  保險期間內身處境外的被保險人在緊急情況下可撥打二十四小時援助電話,指定援助機構可為其提供短時免費電話翻譯服務,或者協助被保險人聘請翻譯人員,但由此發生的雇傭費用完全由被保險人承擔。

  (四)緊急醫療轉運和運返

  1.緊急醫療轉運

  保險期間內被保險人發生與其享有保障的第八條或者第九條保險責任對應的保險事故,根據該被保險人健康狀況,指定援助機構的專業醫生認為當地醫療機構條件不能為被保險人提供充分治療的,指定援助機構將代理保險人以當地能提供的最合適的方式安排醫療設備、運輸工具或者隨行醫護人員,將被保險人轉運至專業醫生認為更合適的醫療機構接受治療。

  2.緊急醫療運返

  保險期間內被保險人接受指定援助機構安排的緊急醫療轉運進而接受治療后,指定援助機構的專業醫生認為被保險人康復的,指定援助機構可安排被保險人返回境外務工地,承擔相應的費用,同時保險人對該被保險人該次保險事故“緊急醫療運返”保險責任終止;被保險人的健康狀況已穩定可以安全移動且指定援助機構的專業醫生認為被保險人需要繼續接受治療的,指定援助機構可安排運送被保險人返回被保險人或者援助機構指定的境內國際機場,若指定援助機構的專業醫生認為被保險人在返回境內時需繼續接受住院治療,指定援助機構將繼續安排把被保險人運送至被保險人或者援助機構專業醫生指定的境內國際機場所在城市的合適的醫療機構,同時保險人對該被保險人該次保險事故“緊急醫療運返”保險責任終止。在將被保險人醫療轉運回境內的過程中,若專業醫生認為有醫療必要,援助機構將為被保險人安排醫療護送。

  保險人根據本合同針對每一被保險人承擔的緊急醫療轉運和緊急醫療運返費用累計以該被保險人的境外緊急醫療轉運和運返保險金額為上限,當達到該限額時,本合同約定的對該被保險人的“境外緊急醫療轉運和運返”保險責任終止。

  (五)運返遺體或者骨灰

  若保險期間內被保險人在境外身故,在法律法規許可的情況下,根據被保險人的遺愿或者其家屬的愿望,保險人將通過指定援助機構運送遺體返回境內,或者安排當地火葬并運送骨灰返回境內,并承擔相應費用,具體如下:

  1.運返遺體

  保險人通過指定援助機構安排利用民航航班將被保險人的遺體運回被保險人生前或者其家屬指定境內城市的國際機場,并承擔靈柩費與運送費用,其中靈柩費以人民幣8,000元為上限。

  2.火葬及運返骨灰

  保險人通過指定援助機構安排被保險人的遺體在境外身故地火葬,并利用民航航班將骨灰運回至被保險人生前或者其家屬指定境內城市的國際機場,且承擔相應火葬、骨灰盒、運送費用,其中火葬費用以身故地普通喪葬標準為限、骨灰盒費用以人民幣2,000元為上限。

  保險人根據本合同針對每一被保險人承擔的運返遺體或者火葬及運返骨灰費用累計以人民幣100,000元為上限,當達到該限額時,本合同約定的對該被保險人的“運返遺體或者骨灰”保險責任終止。

  (六)慰問探訪

  1.親屬境外探訪

  若保險期間內被保險人發生與本合同對應的保險事故,接受相應住院治療且連續超過十日,或者身故,該被保險人的一位親屬自該第十日或者身故之日起三十日內前往境外探訪并提前通知保險人或者其指定援助機構,保險人可通過指定援助機構安排該被保險人的該位親屬前往探望或者處理后事,承擔往返經濟艙機票費用及境外住宿費用。

  對屬下列任何情形的探訪,保險人不承擔保險責任:

  (1)在本目上述約定的三十日后發生的境外探訪,提前通知保險人或者其指定援助機構“擬定三十日內前往境外探訪”,但因不可抗力因素未成行的不在此限;

  (2)被保險人住院接受治療的,被保險人親屬境外探訪出發時被保險人已出院。

  2.探訪境內配偶和子女

  若發生以下任何情形, 被保險人自相應情形發生之日起三十日內返回境內探訪并提前通知保險人或者其指定援助機構的,保險人可通過指定援助機構安排該被保險人返回境內探望,且承擔往返經濟艙機票費用:

  (1)保險期間內該被保險人的配偶或者子女連續住院超過三十日;

  (2)保險人認可的醫療機構發出了該被保險人配偶或者子女病危通知書;

  (3)該被保險人配偶或者子女身故。

  對屬下列任何情形的探訪,保險人不承擔保險責任:

  (1)在本目“探訪境內配偶和子女”約定的情形發生之日起第三十日后的境內探訪,提前通知保險人或者其指定援助機構“擬定三十日內返回境內探訪”,但因不可抗力因素未成行的不在此限;

  (2)被保險人配偶或者子女住院接受治療的,被保險人境內探訪出發時被保險人配偶或者子女已出院。

  保險人根據本合同針對每一被保險人僅承擔一次親屬境外探訪或者探訪境內配偶和子女保險責任,且承擔的相應費用累計以人民幣10,000元為上限。

  (七)證件重置

  若被保險人的護照、居留證件或者務工證件在境外被搶盜或者遺失,保險人可通過指定援助機構協助補辦證件并承擔其前往就近政府機構補辦證件所發生的交通、三日以內住宿和證件補辦等三項重置費用超過人民幣100元以上部分。

  每一保險期間保險人對每一被保險人承擔的證件重置費用累計以人民幣10,000元為上限,當達到該限額時,本合同約定的對該被保險人的“證件重置”保險責任終止。

  (八)航班延誤補償

  被保險人辦理了登機手續后候機期間,若因惡劣天氣、機械故障、罷工、劫持或者怠工等原因,發生航班延誤且延誤時間連續超過八小時(延誤時間自航班原定的開航時間開始計算,至由航空公司安排的替代航班開出時間或者航空公司宣布取消航班并將向被保險人辦理退票手續的公告時間結束),保險人將通過指定援助機構根據實際延誤時間,按下列約定向被保險人給付航班延誤補償保險金:每延誤八小時補償人民幣400元,不足八小時部分不計,但累計以人民幣2,000元為上限。

  針對每一被保險人,保險人僅對一次航班延誤承擔“航班延誤補償”保險責任。

  (九)托運行李丟失補償

  若因航空公司原因被保險人托運行李發生丟失,憑航空公司出具的證明,保險人將通過指定援助機構向被保險人給付行李丟失補償保險金人民幣2,000元。

  針對每一被保險人,保險人僅對一次托運行李丟失承擔“托運行李丟失補償”保險責任。

  (十)電信通訊補助

  若保險期間內被保險人發生與本合同對應的保險事故,并因此而身故、導致《人身保險傷殘評定標準及代碼》中所列傷殘項目之一或者連續住院超過三十日,針對其與親友或者單位發生的電信通訊費用,保險人按人民幣500元定額給付電信通訊補助保險金。

  針對每一被保險人,保險人僅承擔一次“電信通訊補助”保險責任。

  (十一)法律援助推薦

  若被保險人在境外需要法律方面的幫助,保險人通過援助機構可為被保險人推薦當地法律咨詢機構,但由此產生的費用和該法律咨詢機構提供服務產生的所有后果完全由被保險人承擔。

  (十二)藥品遞送

  若保險期間內被保險人發生與本合同對應的保險事故而接受相應治療,當地無治療所需藥品且該藥品屬保險責任范圍的,保險人可通過援助機構協助運送藥品;若依據當地法律法規不允許該藥品的運送,援助機構將盡最大努力在當地尋找類似的藥品,但遞送費用完全由被保險人承擔。

  第十一條 臨時返回境內期間保險責任

  在保險期間內,對投保人已投保的以上第六條至第十條保險責任中的一項或多項,被保險人因休假、探親、公務出差或保險人同意的其他原因臨時返回境內的,保險人承擔自其返回境內之日起不超過連續30日(或雙方約定的其他期限)內的保險責任。

  責任免除

  第十二條由于下列任何原因,造成被保險人遭受事故的,保險人不承擔給付保險金的責任:

  (一)投保前已有的傷害;

  (二)投保人的故意行為,被保險人自致傷害或者自殺;

  (三)從事違法犯罪活動或者拒捕,因被保險人挑釁或者故意行為導致爭執、打斗而引發意外或者因此被攻擊、被傷害或者被殺害;

  (四)未遵醫囑而私自服用、涂用、注射藥物,醫療事故;

  (五)懷孕(含宮外孕)、流產、分娩(含剖腹產)、避孕、絕育手術、治療不孕癥、人工受孕以及由此導致的并發癥,但意外所致的流產、分娩不在此限;

  (六)從事潛水、滑水、滑雪、蹦極、跳傘、攀巖、探險、武術比賽、摔跤、特技、賽馬、駕駛滑翔機、賽車、職業體育活動、設有獎金或者報酬的體育活動以及其他風險程度類似的高風險活動;

  (七)在境內遭受意外或者突發急性病,但投保臨時返回境內期間保險的不受此限;

  (八)因非遭受意外而下落不明;

  (九)戰爭、暴亂、恐怖活動,邪教組織活動,任何生物武器、化學武器、核武器,核能裝置造成的爆炸、輻射、灼傷或者污染,本合同另有約定的不在此限。

  第十三條在下列任何期間,被保險人意外身故、意外傷殘、接受意外醫療或者申請緊急援助的,保險人不承擔保險責任:

  (一)精神和行為障礙(以世界衛生組織頒布的《疾病和有關健康問題的國際統計分類(ICD-10)》為準)或者癲癇發作期間;

  (二)醉酒或者受酒精、毒品或者管制藥品的影響期間;

  (三)酒后駕駛、無有效駕駛證駕駛或者駕駛無有效行駛證的機動交通工具期間;

  (四)境外非合法務工期間,參與罷工期間、示威期間或者游行期間;

  第十四條對下列任何費用,保險人不承擔給付保險金的責任:

  (一)搜尋和營救行動費用;

  (二)一般性體格檢查、健康檢查、療養費用,內固定醫療設備取出費用,康復治療費用,維持治療費用,除意外牙科治療外的其他牙科費用,美容手術、外科整形費用,預防性手術費用,疫苗注射費用;

  (三)裝配假眼、假牙、假肢或者購買傷殘用具所發生的費用;

  (四)非處方藥品費,被保險人使用不受當地普遍認可的醫療、藥品、護理、器械等而發生的費用,無原始發票的費用;

  (五)精神和行為障礙(以世界衛生組織頒布的《疾病和有關健康問題的國際統計分類(ICD-10)》為準)醫療費用,性傳播疾病醫療費用,任何獲取移植器官或者捐獻器官所發生的費用;

  (六)未經保險人指定的援助機構事先同意的緊急醫療轉運和運返費用;

  (七)居留證件、務工證件等年檢、延期費用;

  (八)其他不符合本合同約定的費用。

  第十五條被保險人感染艾滋病(AIDS)或者感染艾滋病病毒(HIV陽性)期間發生任何保險事故,保險人不承擔保險責任。

  第十六條被保險人在下列《特殊國家和地區》列明的國家和地區發生保險事故的,保險人不承擔給付保險金的責任。

  保險期間內,保險人有權根據各地局勢調整《特殊國家和地區》名錄,并向投保人發送有關公告,在自保險人發布公告之日起第三十日后被保險人在《特殊國家和地區》名錄中新增加的國家和地區發生事故的,保險人不承擔任何保險責任。

  第十七條若發生歸于本保險條款“責任免除”部分的被保險人身故,本合同約定的對該被保險人的保險責任終止,但除因第十一條第(三)項約定的“投保人的故意行為”造成被保險人身故外,保險人退還相應未滿期保險費。

  保險金額和保險費

  第十八條每一被保險人的境外意外傷害保險金額、境外突發急性病身故保險金額、境外意外醫療保險金額、境外急性病醫療保險金額、境外緊急醫療轉運和運返保險金額,由投保人與保險人約定,并于本合同中載明。境外意外醫療保險責任、境外急性病醫療保險責任也可共用保險金額,具體由投保人、保險人雙方約定且載明于本合同。臨時返回境內期間保險責任與其他責任共用保險金額。

  第十九條除另有約定外,保險費應當由投保人于訂立本合同時一次交清。在投保人交清保險費前,本合同不生效,保險人不承擔保險責任。

  保險期間

  第二十條保險期間的起訖時間由投保人與保險人約定,并于本合同中載明。

  保險人義務

  第二十一條保險人同意承保的,應當及時向投保人簽發保險單或者其他保險憑證。

  第二十二條 保險人認為保險金申請人提供的有關索賠的證明和資料不完整的,應當及時一次性通知保險金申請人補充提供。

  第二十三條保險人收到保險金申請人提供的本保險條款“保險金申請與給付”部分約定的保險金申請證明和資料后,應當及時作出核定;情形復雜的,應當在六十日內作出核定。

  保險人應當將核定結果通知保險金申請人。對屬于保險責任的,在與保險金申請人達成給付保險金的協議后十日內,履行給付保險金的義務;對不屬于保險責任的,應當自作出核定之日起三日內向保險金申請人發出拒絕給付保險金通知書,并說明理由。

  第二十四條保險人自收到保險金申請人提供的本保險條款“保險金申請與給付”部分約定的保險金申請證明和資料之日起六十日內,對其給付保險金的數額不能確定的,應當按根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付;保險人最終確定給付保險金的數額后,支付相應的差額。

  投保人、被保險人義務

  第二十五條投保人應當按照本合同的約定及時支付保險費。

  第二十六條訂立本合同時,保險人就被保險人的有關情況提出詢問的,投保人、被保險人應當如實告知。

  投保人、被保險人故意或者因重大過失未履行前款約定的義務,足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人有權解除本合同。

  前款規定的合同解除權,自保險人知道有解除事由之日起,超過三十日不行使而消滅。

  投保人、被保險人故意不履行如實告知義務的,保險人對于本合同解除前發生的保險事故,不承擔給付保險金的責任,并不退還保險費。

  投保人、被保險人因重大過失未履行如實告知義務,對保險事故的發生有嚴重影響的,保險人對于本合同解除前發生的保險事故,不承擔給付保險金的責任,但退還保險費。

  保險人在本合同訂立時已經知道投保人、被保險人未如實告知的情況的,保險人不得解除本合同;發生保險事故的,保險人承擔給付保險金的責任。

  第二十七條投保人、被保險人或者保險金申請人知道保險事故發生后,應當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知,致使保險事故的性質、原因、損害事實或者損失程度等難以確定的,保險人對無法確定的部分,不承擔給付保險金的責任,但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的不在此限。

  第二十八條被保險人發生保險事故后需要緊急援助的,投保人、被保險人或者保險金申請人須立即聯系保險人指定的援助機構,告知事故具體情況和其他相關信息以及所需的援助服務;因健康原因無法與指定援助機構立即取得聯系的投保人、被保險人或者保險金申請人應當在保險事故發生后的二十四小時以內聯系保險人指定的援助機構,并提供當地有關救治機構出具的書面證明。

  對遭受保險事故的該被保險人,保險人指定的援助機構將根據被保險人的傷勢或者病情按本合同的約定安排緊急援助,被保險人、被保險人家屬或者其代表不接受所安排的援助的,無論被保險人、被保險人家屬或者其代表就該次保險事故是否再次向保險人指定的援助機構提出援助申請,保險人對該保險事故不承擔任何緊急援助保險責任。

  第二十九條被保險人應嚴格遵守本合同各項內容。未經保險人指定的援助機構事先同意,被保險人、被保險人家屬、投保人或者相關人員不得向第三方就本合同保險責任項下的費用支付做出任何承諾。否則,保險人不受其約束并有權重新核定,對不屬于保險責任范圍或超出應給付金額的,不承擔給付責任。

  被保險人、被保險人家屬或者其代表須嚴格遵守保險人指定的援助機構決定的援助程序。

  若保險人指定的援助機構為被保險人支付了不屬保險責任范圍的費用,被保險人、被保險人家屬或者其代表應在指定援助機構提出償還要求之日起三十日內退還相應款項,保險人有權向被保險人或者被保險人家屬進行追索。

  發生保險事故后,投保人、被保險人應采取合理措施減輕或者避免損失。

  第三十條投保人住所或者通訊地址變更時,應當及時以書面形式通知保險人。投保人未及時通知的,保險人按本合同所載的最后住所或者通訊地址發送的有關通知,均視為已發送給投保人。

  保險金申請與給付

  第三十一條 對于以下兩種情形,保險金申請人不得就此向保險人申請相應保險金:

  (一)發生“境外緊急援助”保險事故,被保險人或者其代表、投保人根據第二十八條約定通知保險人指定的援助機構,由援助機構對被保險人提供援助并承擔相應費用;

  (二)被保險人在境外發生的屬保險責任范圍的醫療費用已由保險人指定的援助機構直接與相應醫療機構結算。

  第三十二條 發生除第三十條以外的情形,保險金申請人向保險人申請給付保險金時,應當提交下列證明和資料。保險金申請人因特殊原因不能提供下列證明和資料的,應當提供其他合法、有效的證明和資料。保險金申請人未能提供有關證明和資料,導致保險人無法核實事故的性質、原因、損害事實或者損失程度的,保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。

  (一)身故和傷殘保險金申請

  1.保險金給付申請書;

  2.保險單或者其他保險憑證;

  3.保險金申請人的身份證明,若保險金申請人委托他人申請,還須提供受托人身份證明、授權委托書;

  4.申請意外身故保險金或者意外傷殘保險金的,須提供保險人認可機構(包括公權機構)出具的意外事故證明;申請突發急性病身故保險金的,須提供保險人認可的醫療機構出具的突發急性病證明;

  5.被保險人身故的,除第1至4項證明和材料外,還需提供保險人認可機構(包括公權機構)出具的被保險人身故證明。若被保險人為宣告死亡,申請人還須提供法院出具的宣告死亡證明文件;

  6.被保險人意外傷殘的,除第1至4項證明和材料外,還需提供二級以上(含)醫療機構或者司法鑒定機構根據《人身保險傷殘評定標準及代碼》出具的被保險人的傷殘程度鑒定書;

  7.投保人、被保險人、保險金申請人所能提供的其他與確認事故的性質、原因、傷害程度等有關的證明和資料。

  (二)醫療保險金申請

  1.保險金給付申請書;

  2.保險單或者其他保險憑證;

  3.保險金申請人的身份證明,若保險金申請人委托他人申請,還須提供受托人身份證明、授權委托書;

  4.保險人認可機構(包括公權機構)出具的意外事故證明或保險人認可的醫療機構出具的突發急性病證明;

  5.醫療機構出具的病歷、診斷證明、處方、醫療費用收據及明細清單;

  6.投保人、被保險人、保險金申請人所能提供的其他與確認事故的性質、原因、傷害程度等有關的證明和資料。

  第三十三條 被保險人遭受保險事故的,保險人有權對投保人、被保險人、保險金申請人、有關醫療機構等進行調查和檢查(包括提請作必要、合理的解剖檢驗),投保人、被保險人、保險金申請人等應當予以充分配合。

  第三十四條 本合同以人民幣計價,若發生的費用非以人民幣表示,則按相關機構開具費用發票日中國銀行公布的相應的外幣與人民幣匯率的中間價折算為人民幣。

  第三十五條 保險金申請人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為二年,自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。

  境外緊急援助注意事項

  第三十六條 需要緊急救治時,被保險人須以最快的速度被送至最近的醫療機構,被保險人應立即聯系保險人指定的援助機構以便提供及時的援助,并同時聯系當地急救或者救助機構以實施救治,以維護被保險人身體健康,避免病情或者傷情惡化。

  第三十七條 保險人通過援助機構對被保險人所提供的援助均取決并服從于當地的法律、法規和有關國際條約的規定,以其允許為前提。

  第三十八條 發生以下任何情形,保險人和指定援助機構不承擔責任:第一,在把被保險人轉運鄰近國家時,因辦理簽證或者取得該國授權發生延誤;第二,在援助實施過程中因非指定援助機構原因造成損失或者傷害;第三,由于保險人和指定援助機構無法控制的原因(包括但不限于自然災害、罷工、天氣原因,當地政府或者國際組織頒布隔離措施、禁令),直接或者間接造成保險人和指定援助機構無法履行援助責任或者延誤履行援助責任。

  第三十九條 若保險人指定的援助機構提供援助發生的費用超過被保險人享有的相應保險金額時,被保險人或者相關人員應及時向指定援助機構支付不足部分,以便保險人和指定援助機構安排或者繼續實施援助;被保險人或者相關人員拒絕支付或者拖延支付不足部分致使保險人和指定援助機構無法安排、無法及時安排或者無法繼續實施援助的,保險人和指定援助機構不承擔責任。

  保險合同的變更與解除

  第四十條除本合同另有約定外,經投保人、保險人雙方協商同意后,可變更本合同的有關內容,在本合同保險單或者其他保險憑證上加以批注或者附貼批單后生效,或者由投保人和保險人訂立合同變更書面協議后生效。

  第四十一條發生以下任何情形的,保險人有權解除本合同或者終止對相應被保險人的保險責任,并不退還保險費:

  (一)未發生保險事故,保險金申請人謊稱發生了保險事故,向保險人提出給付保險金請求;

  (二)投保人、被保險人故意制造保險事故。

  前款約定的任何情形致使保險人給付保險金或者支出費用的,投保人、被保險人或者保險金申請人應當退回或者賠償。

  第四十二條在本合同成立后,投保人可以書面形式通知保險人解除本合同,但若保險人根據本合同約定已給付保險金的,則不得解除本合同。

  投保人解除本保險合同時,應當提供下列證明和資料:

  (一)解除合同通知書;

  (二)保險合同原件;

  (三)投保人身份證明;

  (四)保險費發票或者收據;

  (五)保險人要求的其他有關證明和資料。

  本合同的效力至保險人接到解除合同通知書之日二十四時或者通知書上載明的合同終止時間(以較晚者為準)終止。自收到前款約定的證明和資料之日起三十日內,保險人退還相應未滿期凈保險費。

  爭議處理與法律適用

  第四十三條 因履行本合同發生的爭議,由當事人協商解決。協商不成的,提交本合同載明的仲裁機構仲裁;本合同未載明仲裁機構或者爭議發生后未達成仲裁協議的,依法向人民法院起訴。

  第四十四條 與本合同有關的以及履行本合同產生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律(不包括港澳臺地區法律)。

  釋義

  合法就業:指境外就業行為符合當地移民勞務法律法規的相關規定和要求,履行了相關手續,辦理了有關證件,且在就業期間持續有效。

  意外:指外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

  周歲:以法定身份證明文件中記載的出生日期為基礎計算的實足年齡。

  境內:指中國大陸,不包括香港、澳門和臺灣。

  境外:指除境內以外的國家和地區。被保險人乘坐的直接前往境外或者直接返回境內的公共交通工具內,視為境外。

  公共交通工具:指領取合法的公共運輸營業執照,以公眾運輸為目的的定時營運(含加班班次)于兩地之間的特定路線或者航線,且對公眾開放的運輸工具,不包括自行租賃的運輸工具。

  急性病:指被保險人在保險人對其保險責任生效前兩年內未曾接受治療及診斷、無相應癥狀,在境外突然發病,疾病病程短,接受相應治療,可使其完全康復或者恢復至發病前的狀態,不包括意外導致的傷害,投保前已有疾病和癥狀、與投保前已有疾病和癥狀相關的疾病和癥狀、慢性病、慢性病急驟發作。

  慢性病:指滿足以下兩個或者兩個以上條件的傷害、疾病或者癥狀:第一,沒有公認的治愈方法;第二,病情遷延不愈;第三,復發性疾病或者可能復發的疾病;第四,病程長久;第五,需要姑息療法;第六,需要長期監測、就診、體檢、實驗室或者器械檢查;第七,需要接受康復治療或者特別的功能訓練。

  《人身保險傷殘評定標準及代碼》:指由中國保險監督管理委員會發布(保監發[2014]6號)并經國家標準化委員會備案的中華人民共和國金融行業標準,編號JR/T 0083—2013。

  艾滋病:指獲得性免疫缺陷綜合癥的簡稱。

  艾滋病病毒:指獲得性免疫缺陷病毒的簡稱。

  獲得性免疫缺陷綜合癥(AIDS):其定義按世界衛生組織制定的定義為準。若在被保險人的血液樣本中發現艾滋病病毒或者其抗體,則認定被保險人已感染艾滋病毒或者患艾滋病。

  醫療事故:指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中,違反當地醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規,過失造成患者人身傷害的事故。

  酒后駕駛:指經檢測或者鑒定,發生事故時車輛駕駛人員每百毫升血液中的酒精含量達到或者超過道路交通法規規定的標準。

  保險人指定或認可的醫療機構:包括保險人指定醫療機構,以及符合下列條件的醫療機構:境內二級以上(含),具有符合有關醫院管理規定設置標準的醫療設備,并且提供二十四小時有合格醫師及護士的醫療和護理等服務的醫療機構,但不包括主要為康復、護理、療養、戒酒、戒毒或者相類似目的的醫療機構。

  醫療機構:指被接受醫療服務所在地國家當地法律認可的、有常住執業醫師管理的醫學或者外科醫院機構,可收治突發急性病或者急癥病人。不包括投保人或者被保險人務工單位完全或者部分擁有的醫療組織,礦泉療養院、水療所、療養所、康復機構、療養院或者養老院等。

  住院:指入住醫療機構的正式病房,并辦理入出院手續,不包括門(急)診觀察室診療、家庭病床、掛床住院、其他非正式的病床住院及不合理住院。被保險人因非醫療目的自行離開病房十二小時以上(含)的,視為自動出院。

  掛床:指住院過程中一日內未接受與入院診斷相關的檢查和治療或者一日內住院不滿二十四小時。遵醫囑到外院接受臨時診療的不在此限。

  處方藥品:指根據就診地相關規定,只有憑醫生處方才能購買或者使用的藥品。

  管制藥品:指根據《中華人民共和國藥品管理法》及有關法規被列為特殊管理的藥品,包括麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品及放射性藥品。

  毒品:指中華人民共和國刑法規定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品。

  無有效駕駛證駕駛:包括下列任何情形:

  1.無駕駛證駕駛或者持有效期已屆滿的駕駛證駕駛;

  2.駕駛的機動交通工具與駕駛證載明的準駕車型不符;

  3.實習期內駕駛公共汽車、營運客車或者載有爆炸物品、易燃易爆化學物品、劇毒或者放射性物品等危險物品的機動交通工具,實習期內駕駛機動交通工具牽引掛車;

  4.持未按規定審驗的駕駛證駕駛,以及駕駛證被暫扣、扣留、吊銷或者注銷期間駕駛機動交通工具;

  5.使用各種專用機械車、特種車的人員無國家有關部門核發的有效操作證,駕駛營業性客車的駕駛人無國家有關部門核發的有效資格證書;

  6.在依照法律法規或者公安機關交通管理部門有關規定不允許駕駛機動交通工具的其他情況下駕駛機動交通工具。

  無有效行駛證:包括下列任何情形:

  1.機動交通工具被依法注銷登記;

  2.機動交通工具無公安機關交通管理部門核發的行駛證、號牌,或者臨時號牌或者臨時移動證;

  3.機動交通工具未在規定檢驗期限內進行安全技術檢驗或者檢驗未通過。

  潛水:指以輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫、運河等水域進行的水下運動或者作業。

  攀巖:指攀登懸崖、樓宇外墻、人造懸崖、冰崖、冰山等運動。

  武術比賽:指兩人或者兩人以上對抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術及各種使用器械的對抗性比賽。

  探險:指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或者使身體受到傷害的危險,而故意使自己置身其中的行為。如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人跡罕至的原始森林等活動。

  特技:指從事馬術、雜技、馴獸等方面的表演、運動或者其他專門活動的特殊技能。

  恐怖活動:指任何人或者團伙出于政治、宗教、思想意識或者類似目的,為對政府施加影響和(或者)使全體或者部分公眾處于恐懼、不安狀態的行為。恐怖活動包括但不限于實際使用或者威脅使用武力或者暴力。恐怖活動,可僅為實施該活動者本身行為,或者代表某一機構、政府,或者與某一機構、政府相關。

  保險金申請人:指受益人、被保險人的繼承人或者依法享有保險金請求權的其他人。

  不可抗力:指當事人不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況。

  未滿期保險費:每一被保險人未滿期保險費=該被保險人保險費×[1-(對該被保險人保險責任已經過日數/該被保險人保險期間日數)]。已經過日數不足一日的,按一日計算。

  未滿期凈保險費:未滿期凈保險費=未滿期保險費×(1-35%)。

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