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團體補充醫療保險
發布時間:2017-10-05   

  總則

  第一條 合同構成

  本保險合同由保險條款、投保單、保險單或其他保險憑證、批單組成。凡涉及本保險合同的約定,均應采用書面形式。

  第二條 被保險資格的獲得

  (一)被保險人

  凡已經參加縣(市)級以上行政區的社會基本醫療保險(釋義(一))的人員。

  (二)被保險資格的獲得

  經保險人(釋義(二))審核同意并出具保險單或批單,以上人員即可獲得被保資格,成為被保險人。獲得被保資格的日期為保險單所載的保險期間起始日或批單所載生效日,以兩者間較晚的時間為準。

  (三)投保人

  機關、企業、事業單位及社會團體。參保人數占比不得少于投保人機關、企業、事業單位和社會團體全體員工人數的75%。

  (四)受益人

  本保險合同保險金的受益人為被保險人本人。

  保險責任

  第三條 本保險合同的保險責任分為三個部分,投保人可選擇全部或部分投保,保險責任應當在保單或批單中載明。

  (一)門急診保險責任

  (二)住院醫療保險責任

  (三)重大疾病保險責任

  第四條 門急診保險責任

  在本保險合同保險期間內,保險人對本條保險責任按照下述約定承擔保險責任:

  (一)被保險人遭受意外傷害或自本保險合同生效之日起15天(或保單約定的天數)后(續保者自續保生效日后)罹患疾病,在中華人民共和國境內(不含港、澳、臺地區,下同)二級以上(含二級)或保險人認可的醫療機構進行門診或急診治療,保險人對其每次實際支出的、屬于當地政府基本醫療保險制度報銷范圍內的合理且必要的各項醫療費用,按投保時雙方約定的每次門急診免賠額、每次醫療費用發生限額及給付比例給付門急診醫療保險金。

  每一被保險人在一天24小時內(0時到24時)在同一科室進行的所有門急診治療合計為一次。

  (二)被保險人一次或多次因意外傷害事故或疾病進行門診急診治療,保險人均按上述規定向被保險人分別給付門急診醫療保險金,但累計給付金額以不超過該被保險人的保險金額為限。累計給付金額達到其保險金額時,對該被保險人的保險責任終止。

  (三)本條保險責任屬于費用補償型保險責任,適用醫療費用補償原則(見本條款第十九條規定)。

  第五條 住院醫療保險責任

  本項保險責任分為五個部分,投保人可選擇投保。在保險期間內,對于被保險人在其社會基本醫療保險定點醫療機構(釋義(三))就醫所支出的、符合當地社會基本醫療保險統籌基金規定范圍(釋義(四))的合理醫療費用,保險人依照下列約定給付保險金:

  (一)小額住院醫療保障

  對于基本醫療保險統籌基金起付線以下的醫療費用,保險人在扣除免賠額后,按約定的比例給付保險金。免賠額和給付比例由投保人在投保時與保險人協商確定,并在保險單上載明。對于每一被保險人,每一保險年度保險人僅在首次給付保險金時扣除免賠額。

  (二)基本住院補充醫療保障

  保險人對基本醫療保險統籌基金起付線以上至統籌基金封頂線(釋義(五))之間的需要被保險人個人負擔的醫療費用,按約定的比例給付保險金。給付比例由投保人在投保時與保險人協商確定,并在保險單上載明。

  (三)大額住院補充醫療保障

  保險人對統籌基金封頂線以上至大額醫療互助基金封頂線之間的需要被保險人個人負擔的醫療費用,按約定的比例給付保險金。給付比例由投保人在投保時與保險人協商確定,并在保險單上載明。

  (四)大額住院醫療保障

  如當地社會醫療保險管理機構尚未建立大額醫療互助制度,保險人對統籌基金最高支付限額以上至約定限額之間的醫療費用,按約定的比例給付保險金。給付比例由投保人在投保時與保險人協商確定,并在保險單上載明。

  (五)超大額住院醫療保障

  保險人對大額醫療互助基金最高支付限額以上至約定限額之間的醫療費用,按約定的比例給付保險金。給付比例由投保人在投保時與保險人協商確定,并在保險單上載明。

  第六條 重大疾病保險責任

  在保險期間內,被保險人遭遇意外傷害(釋義(六))并因該意外傷害造成本保險合同約定的重大疾病(釋義(七))首次發病(釋義(八));或者自被保險人獲得被保資格之日起90日后(續保者不受90日規定的限制),首次發病并被專科醫生(釋義(九))確診為本保險合同所約定的重大疾病,保險人依照本保險合同項下該被保險人的保險金額給付重大疾病保險金,對該被保險人的保險責任終止。

  責任免除

  第七條 因下列情形造成被保險人支出醫療費用的,保險人不承擔給付保險金責任:

  (1)投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害;

  (2)被保險人故意自傷、故意犯罪或拒捕;

  (3)被保險人服用、吸食或注射毒品;

  (4)被保險人酒后駕車、無合法有效駕駛證駕駛,或駕駛無有效行駛證的機動車;

  (5)因被保險人挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺;

  (6)恐怖襲擊;

  (7)戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂;

  (8)任何生物、化學、原子能武器,原子能或核能裝置所造成的爆炸、灼傷、污染 或輻射;

  (9)被保險人在香港特別行政區、澳門特別行政區、臺灣地區和中國境外治療;

  (10)被保險人首次參加本保險或者非及時續保,自本合同生效之日起30日內罹患疾病直至痊愈所支出的醫療費用。

  第八條 對于本保險合同載明的免賠額,保險人不承擔給付保險金的責任。

  保險費和保險金額

  第九條  保險費的交納

  本保險合同的保險費分為首次保險費和根據保險金額調整追加的保險費。首次保險費在保險單上載明,投保人在投保時應一次性交納本保險合同的全部保險費。

  第十條 保險金額是保險人承擔給付保險金責任的最高限額,通過投保人與保險人協商確定總保險金額和門急診保險責任、住院醫療保險責任、重大疾病保險責任的分項保險金額,并在保險合同中載明。

  本保險合同項下投保人可以選擇將全部保險金額分設為團體補充醫療保險金額和個人補充醫療保險金額,或全部設定為其中一項,由投保人、保險人雙方約定,并在保險單中載明。上述團體補充醫療保險金額和個人補充醫療保險金額及其給付標準的設置的規定見本合同第十八條。保險人將在本保險合同生效時設立團體補充醫療保險金額賬戶、個人補充醫療保險金額賬戶。保險金額按投保人交納保險費時與保險人約定的分配方式分別進入團體補充醫療賬戶及個人補充醫療賬戶。

  全部保險金額=團體補充醫療保險金額+個人補充醫療保險金額

  投保人應該按照合同約定向保險人交納保險費,保險費未交清前,本保險合同不生效,保險人不承擔保險責任。

  保險期間

  第十一條 除另有約定外,保險期間為1年,以保險單載明的起訖時間為準。

  投保人、被保險人義務

  第十二條 交費義務

  除另有規定外,交費方式為年交時,投保人應在訂立合同時一次交清保險費。保險費交清前發生的保險事故,保險人不承擔保險金給付責任。

  第十三條 如實告知義務

  投保人應如實填寫投保單并回答保險人提出的詢問,履行如實告知義務。

  投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人有權解除合同。

  投保人故意不履行如實告知義務的,保險人對于合同解除前發生的保險事故,不承擔給付保險金的責任,并不退還保險費。

  投保人因重大過失未履行如實告知義務,對保險事故的發生有嚴重影響的,保險人對于合同解除前發生的保險事故,不承擔給付保險金的責任,但應當退還保險費。

  第十四條 住址或通訊地址變更通知義務

  投保人住所或通訊地址變更時,應及時以書面形式通知保險人。投保人未通知的,保險人按本保險合同所載的最后住所或通訊地址發送的有關通知,均視為已發送給投保人。

  第十五條 被保險人變動通知義務

  在保險期間內,投保人因其人員變動,需增加、減少被保險人時,應以書面形式向保險人提出申請。保險人同意后出具批單,并在本保險合同中批注。

  被保險人人數增加時,保險人在審核同意后,于收到申請之日的次日零時開始承擔保險責任,并按約定增收保險費。

  被保險人人數減少時,保險人在審核同意后,于收到申請之日的次日零時起,對減少的被保險人終止保險責任,并按約定退還該被保險人項下的現金價值(釋義(十)),但減少的被保險人本人或其保險金申請人(釋義(十一))已領取過任何保險金的,保險人不退還該被保險人項下的現金價值。減少后的被保險人人數不足其在職人員75%或人數低于5人時,保險人有權解除本保險合同,并按約定退還現金價值。

  第十六條 其他內容變更通知義務

  在保險期間內,投保人需變更合同其他內容的,應以書面形式向保險人提出申請。保險人同意后出具批單,并在本保險合同中批注。

  若被保險人身故,則保險人不接受本保險合同中有關該被保險人的任何內容的變更申請。

  第十七條 保險事故通知義務

  發生保險責任范圍內的事故后,投保人、被保險人或受益人應及時通知保險人,并書面說明事故發生的原因、經過和損失情況;故意或者因重大過失未及時通知,致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的,保險人對無法確定的部分,不承擔給付保險金的責任,但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的除外。上述約定,不包括因不可抗力(釋義(十二))而導致的遲延。

  保險金申請和給付

  第十八條  在本保險合同保險期間內,發生保險事故,保險人將按照與投保人的約定承擔下述一項或兩項保險金給付責任,根據本保險合同第十條投保人可以選擇設立下述一項或兩項補充醫療保險金賬戶:

  一、團體補充醫療保險金

  被保險人發生本條款約定范圍內的保險事故時,保險人按本保險條款約定的給付標準向該被保險人給付保險金,保險金從團體補充醫療賬戶支取,支取后的團體補充醫療賬戶余額等額減少。

  團體補充醫療賬戶余額為零時,本合同項下的全部保險責任中止。投保人可通過向團體補充醫療賬戶交納追加保險費的方式向保險人申請恢復相應保險金額的本項保險責任。經保險人同意,投保人向團體補充醫療賬戶交納追加保險費后,本項保險責任與追加保費相對應的保險金額自投保人交納追加保險費的次日零時起恢復,但保險期限仍限于原合同項下載明的保險期限內。

  二、個人補充醫療保險金

  被保險人發生主險約定范圍內的保險事故時,保險人按約定的給付標準向該被保險人給付個人補充醫療保險金,個人補充醫療保險金從該被保險人名下的個人補充醫療賬戶支取,支取后的該被保險人名下的個人補充醫療賬戶余額等額減少。

  個人補充醫療賬戶余額為零時,對應被保險人項下的全部保險責任中止。投保人可通過向該被保險人名下的個人補充醫療賬戶交納追加保險費的方式向保險人申請恢復相應保險金額的本項保險責任。經保險人同意,投保人向該被保險人名下的個人補充醫療賬戶交納追加保險費后,本項保險責任與追加保費相對應的保險金額自投保人交納追加保險費的次日零時起恢復,但保險期限仍限于原合同項下載明的保險期限內。

  被保險人身故時,保險人對該被保險人的保險責任終止,并向投保人退還該被保險人名下的個人補充醫療賬戶余額,同時注銷該被保險人名下的個人補充醫療賬戶。

  第十九條 補償原則

  被保險人發生主險合同保險責任范圍內的合理且必要的醫療費,如果被保險人所發生的該醫療費用已通過其它途徑獲得了補償,且被保險人從其它途徑獲得的補償金額與保險人按本保險合同約定給付的團體補充醫療保險金及個人補充醫療保險金之和超過了被保險人實際發生的醫療費用,保險人將按被保險人實際發生的醫療費用扣除被保險人從其它途徑獲得的補償金額后的余額向被保險人給付團體補充醫療保險金或者個人補充醫療保險金。

  本保險合同為費用補償型保險合同,適用醫療費用補償原則。被保險人因意外傷害事故或疾病所致門急診醫療費用可依據法律或當地政府規定而有所補償,或可從其他福利計劃或醫療保險計劃取得部分或全部補償,保險人的給付金額將扣除被保險人可取得的以上補償部分。

  因重大疾病保險責任發生的定額給付型醫療保險不受本條款約束。

  第二十條保險金申請人向保險人申請給付保險金時,應提交以下材料。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的,應提供其他合法有效的材料。保險金申請人未能提供有關材料,導致保險人無法核實該申請的真實性的,保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。

  (1)保險金給付申請書;

  (2)保險單原件或者保險憑證原件;

  (3)保險金申請人的身份證明;

  (4)中華人民共和國境內由保險人認可的醫療機構出具的疾病診斷證明書、病歷、掛號單、處方、醫療費用原始發票、費用結帳明細清單等;

  (5)如被保險人因意外傷害進行門急診治療,須提供事發當地政府有關部門出具的意外傷害事故證明或者中華人民共和國駐該國的使、領館出具的意外傷害事故證明;

  (6)轉院治療者須提供轉出醫院的轉院證明;

  (7)如果被保險人從其它途經獲得了補償,則須提供從其它途徑報銷的憑證,

  保險人留存其原件;

  (8)若保險金申請人委托他人申請的,還應提供授權委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。受益人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的,由其監護人代為申領保險金,并需要提供監護人的身份證明等資料。

  (9)保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其他證明和資料。

  第二十一條 特別注意事項

  對本保險合同第二十條規定的證明和資料不完整的,保險人將及時一次性通知受益人補充提供有關的證明和資料。委托他人領取保險金時,受托人還必須提供本人的有效身份證件及委托人親筆簽名的授權委托書。

  保險金作為被保險人遺產時,繼承人還必須提供可證明其合法繼承權的相關權利文件。

  受益人或者繼承人為無民事行為能力人或者限制行為能力人時,由其合法監護人代其申請領取保險金,其合法監護人還必須提供受益人或者繼承人為無民事行為能力人或者限制行為能力人的證明和監護人具有合法監護權的證明。

  第二十二條 給付

  保險人在收到領取保險金申請書及本保險合同約定的證明和資料后,將在 5日內作出核定;情形復雜的,在30日內作出核定。對屬于保險責任的,保險人在與受益人達成給付保險金的協議后10 日內,履行給付保險金義務。

  保險人未及時履行前款規定的義務的,對屬于保險責任的,除支付保險金外,應當賠償受益人因此受到的利息損失。利息按照保險人確定的利率按單利計算,且保險人確定的利率不低于中國人民銀行公布的金融機構人民幣活期存款基準利率。

  對不屬于保險責任的,保險人自作出核定之日起 3日內向受益人發出拒絕給付保險金通知書并說明理由。

  保險人在收到領取保險金申請書及有關證明和資料之日起 60日內,對給付保險金的數額不能確定的,根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付;保險人最終確定給付保險金的數額后,將支付相應的差額。

  合同的解除和爭議處理

  第二十三條 合同的解除

  在本合同成立后,投保人可以書面形式通知保險人解除本合同。投保人解除本合同時,應提供下列證明文件和資料:

  (1)解除合同通知書;

  (2)保險單;

  (3)保險費交付憑證;

  (4)投保人身份證明。

  投保人要求解除本合同的,自保險人接到解除合同通知書之時起,本保險合同的效力終止。保險人收到上述證明文件和資料之日起30日內退還保險單的現金價值。

  保險人依據本保險合同第十三條所取得的保險合同解除權,自保險人知道有解除事由之日起超過30日不行使而消滅。

  第二十四條 合同的爭議處理

  因履行本保險合同發生的爭議,由當事人協商解決。協商不成的,提交保險單載明的仲裁機構仲裁;保險單未載明仲裁機構且爭議發生后未達成仲裁協議的,依法向人民法院起訴。

  與本保險合同有關的以及履行本保險合同產生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律(不包括港澳臺地區法律)。

  釋義

  (一)社會基本醫療保險

  指城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險。

  (二)保險人

  指與投保人簽訂本保險合同的長江財產保險股份有限公司各分支機構。

  (三)定點醫療機構

  指通過勞動保障行政部門資格確認,醫療保險經辦機構確定并與之簽訂協議,為社會基本醫療保險參保人提供醫療服務并承擔相應責任的醫療機構。

  (四)統籌基金支付范圍

  指社會基本醫療保險規定的“三個目錄”及政府相關政策文件的支付范圍。“三個目錄”即《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療項目目錄》和《基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準的暫行辦法》。

  (五)統籌基金封頂線

  統籌基金封頂線=統籌基金起付線金額+統籌基金最高支付限額+統籌基金段個人自付金額

  其中統籌基金最高支付限額是指一個社保年度內,參保人員能夠從社會基本醫療保險統籌基金中所獲得的賠付最高金額,可以理解為社會基本醫療保險的保險金額。

  (六)意外傷害

  指以外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使被保險人身體受到的傷害。

  (七)重大疾病

  是指符合下列定義的疾病或被保險人首次接受符合下列定義的手術:

  (1)惡性腫瘤

  指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散,浸潤和破壞周圍正常組織,可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經病理學檢查結果明確診斷,臨床診斷屬于世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)的惡性腫瘤范疇。

  下列疾病不在保障范圍內:

  ①原位癌;

  ②相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病;

  ③相當于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;

  ④皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已發生轉移的皮膚癌);

  ⑤TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌;

  ⑥感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。

  (2)急性心肌梗塞

  指因冠狀動脈阻塞導致的相應區域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件:

  ①典型臨床表現,例如急性胸痛等;

  ②新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞;

  ③心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高,或呈符合急性心肌梗塞的  動態性變化;

  ④發病90天后,經檢查證實左心室功能降低,如左心室射血分數低于50%。

  (3)腦中風后遺癥

  指因腦血管的突發病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞,并導致神經系統永久性的功能障礙。神經系統永久性的功能障礙,指疾病確診180 天后,仍遺留下列一種或一種以上障礙:

  ①一肢或一肢以上肢體機能完全喪失(注Ⅰ);

  ②語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失(注Ⅱ);

  ③自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動(注Ⅲ)中的三項或三項以上。

  (4)重大器官移植術或造血干細胞移植術

  重大器官移植術,指因相應器官功能衰竭,已經實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術。

  造血干細胞移植術,指因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤,已經實施了造血干細胞(包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞)的異體移植手術。

  (5)冠狀動脈搭橋術(或稱冠狀動脈旁路移植術)

  指為治療嚴重的冠心病,實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。

  冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、激光射頻技術及其它非開胸的介入手術、腔鏡手術不在保障范圍內。

  (6)終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)

  指雙腎功能慢性不可逆性衰竭,達到尿毒癥期,經診斷后已經進行了至少90天的規律性透析治療或實施了腎臟移植手術。

  (7)多個肢體缺失

  指因疾病或意外傷害導致兩個或兩個以上肢體自腕關節或踝關節近端(靠近軀干端)以上完全性斷離。

  (8)急性或亞急性重癥肝炎

  指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死,導致急性肝功能衰竭,且經血清學或病毒學檢查證實,并須滿足下列全部條件:

  ①重度黃疸或黃疸迅速加重;

  ②肝性腦病;

  ③B 超或其它影像學檢查顯示肝臟體積急速萎縮;

  ④肝功能指標進行性惡化。

  (9)良性腦腫瘤

  指腦的良性腫瘤,已經引起顱內壓增高,臨床表現為視神經乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運動感覺障礙等,并危及生命。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發射斷層掃描(PET)等影像學檢查證實,并須滿足下列至少一項條件:

  ①實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術;

  ②實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療。

  腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內。

  (10)慢性肝功能衰竭失代償期

  指因慢性肝臟疾病導致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件:

  ①持續性黃疸;

  ②腹水;

  ③肝性腦病;

  ④充血性脾腫大伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。

  因酗酒或藥物濫用導致的肝功能衰竭不在保障范圍內。

  (11)腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥

  指因患腦炎或腦膜炎導致的神經系統永久性的功能障礙。神經系統永久性的功能障礙,指疾病確診180 天后,仍遺留下列一種或一種以上障礙:

  ①一肢或一肢以上肢體機能完全喪失(注Ⅰ);

  ②語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失(注Ⅱ);

  ③自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動(注Ⅲ)中的三項或三項以上。

  (12)深度昏迷

  指因疾病或意外傷害導致的意識喪失,對外界刺激和體內需求均無反應,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級(Glasgow coma scale)結果為5分或5分以下,且已經持續使用呼吸機及其它生命維持系統96小時以上。

  因酗酒或藥物濫用導致的深度昏迷不在保障范圍內。

  (13)雙耳失聰

  指因疾病或意外傷害導致雙耳聽力永久不可逆(注Ⅳ)性喪失,在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下,平均聽閾大于90分貝,且經純音聽力測試、聲導抗檢測或聽覺誘發電位檢測等證實。

  (14)雙目失明

  指因疾病或意外傷害導致雙眼視力永久不可逆(注Ⅳ)性喪失,雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件:

  ①眼球缺失或摘除;

  ②矯正視力低于0.02(采用國際標準視力表,如果使用其它視力表應進行換算);

  ③視野半徑小于5 度。

  (15)癱瘓

  指因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體機能永久完全喪失。肢體機能永久完全喪失,指疾病確診180 天后或意外傷害發生180 天后,每肢三大關節中的兩大關節仍然完全僵硬,或不能隨意識活動。

  (16)心臟瓣膜手術

  指為治療心臟瓣膜疾病,實際實施了開胸進行的心臟瓣膜置換或修復的手術。

  (17)嚴重阿爾茨海默病

  指因大腦進行性、不可逆性改變導致智能嚴重衰退或喪失,臨床表現為明顯的認知能力障礙、行為異常和社交能力減退,其日常生活必須持續受到他人監護。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發射斷層掃描(PET)等影像學檢查證實,且自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動(注Ⅲ)中的三項或三項以上。

  神經官能癥和精神疾病不在保障范圍內。

  (18)嚴重腦損傷

  指因頭部遭受機械性外力,引起腦重要部位損傷,導致神經系統永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發射斷層掃描(PET)等影像學檢查證實。神經系統永久性的功能障礙,指腦損傷180 天后,仍遺留下列一種或一種以上障礙:

  ①一肢或一肢以上肢體機能完全喪失(注Ⅰ);

  ②語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失(注Ⅱ);

  ③自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動(注Ⅲ)中的三項或三項以上。

  (19)嚴重帕金森病

  是一種中樞神經系統的退行性疾病,臨床表現為震顫麻痹、共濟失調等。須滿足下列全部條件:

  ①藥物治療無法控制病情;

  ②自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動(注Ⅲ)中的三項或三項以上。

  繼發性帕金森綜合癥不在保障范圍內。

  (20)嚴重III度燒傷

  指燒傷程度為III度,且III度燒傷的面積達到全身體表面積的20%或20%以上。體表面積根據《中國新九分法》計算。

  (21)嚴重原發性肺動脈高壓

  指不明原因的肺動脈壓力持續性增高,進行性發展而導致的慢性疾病,已經造成永久不可逆(注Ⅳ)性的體力活動能力受限,達到美國紐約心臟病學會心功能狀態分級IV 級,且靜息狀態下肺動脈平均壓超過30mmHg。

  (22)嚴重運動神經元病

  是一組中樞神經系統運動神經元的進行性變性疾病,包括進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發性側索硬化癥、肌萎縮性側索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動(注Ⅲ)中的三項或三項以上的條件。

  (23)語言能力喪失

  指因疾病或意外傷害導致完全喪失語言能力,經過積極治療至少12個月(聲帶完全切除不受此時間限制),仍無法通過現有醫療手段恢復。

  精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內。

  (24)重型再生障礙性貧血

  指因骨髓造血功能慢性持續性衰竭導致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少。須滿足下列全部條件:

  ①骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結果支持診斷;

  ②外周血象須具備以下三項條件:

  Ⅰ中性粒細胞絕對值≤0.5×10^9/L;

  II網織紅細胞<1%;

  Ⅲ血小板絕對值≤20×10^9/L。

  (25)主動脈手術

  指為治療主動脈疾病,實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術。主動脈指胸主動脈和腹主動脈,不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管。

  動脈內血管成形術不在保障范圍內。

  注:

  Ⅰ肢體機能完全喪失

  指肢體的三大關節中的兩大關節僵硬,或不能隨意識活動。肢體是指包括肩關節的整個上肢或包括髖關節的整個下肢。

  Ⅱ語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失

  語言能力完全喪失,指無法發出四種語音(包括口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音)中的任何三種、或聲帶全部切除,或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥。

  咀嚼吞咽能力完全喪失,指因牙齒以外的原因導致器質障礙或機能障礙,以致不能作咀嚼吞咽運動,除流質食物外不能攝取或吞咽的狀態。

  Ⅲ六項基本日常生活活動

  六項基本日常生活活動是指:

  ⅰ穿衣:自己能夠穿衣及脫衣;

  ⅱ移動:自己從一個房間到另一個房間;

  ⅲ行動:自己上下床或上下輪椅;

  ⅳ如廁:自己控制進行大小便;

  ⅴ進食:自己從已準備好的碗或碟中取食物放入口中;

  ⅵ洗澡:自己進行淋浴或盆浴。

  Ⅳ永久不可逆

  指自疾病確診或意外傷害發生之日起,經過積極治療180天后,仍無法通過現有醫療手段恢復。

  上述重大疾病的定義依照中國保險行業協會制定的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》。

  (八)發病及首次發病

  發病,是指被保險人出現本保險合同第六條所約定的疾病或需接受本保險合同第六條所列手術的前兆、癥狀或異常的身體狀況,或已經顯現足以促使一般普通謹慎人士引起注意并尋求診斷、治療或護理的病癥。

  首次發病,是指被保險人第一次發生并首次被確診患上本合同約定的重大疾病,并且該疾病在該被保險人獲得被保資格前并未發病或有任何癥狀;或被保險人第一次接受本合同約定的手術,并且在該被保險人獲得被保資格前沒有發生該手術所治療的疾病或其癥狀。

  (九)專科醫生

  專科醫生應當同時滿足以下四項資格條件:(1)具有有效的中華人民共和國《醫師資格證書》;(2)具有有效的中華人民共和國《醫師執業證書》,并按期到相關部門登記注冊;(3)具有有效的中華人民共和國主治醫師或主治醫師以上職稱的《醫師職稱證書》;(4)在二級或二級以上醫院的相應科室從事臨床工作三年以上。

  (十)現金價值

  除另有約定外,現金價值=保險費×[1-(保險單已經過天數/保險期間天數)] ×80%。經過天數不足一天的按一天計算。

  (十一)保險金申請人

  指被保險人本人,或經被保險人授權的機關、企業、事業單位、社會團體。

  (十二)不可抗力

  指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況。

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